• מס' ת.ז
  פספורט
• שם פרטי
• שם משפחה
• מספר טלפון - 050 051 052 053 054 055 057 058
• תאריך לידה
• מין
• זכר
  נקבה
• שפה נוספת
• עברית
  רוסית
• סניף לקבלת מבצעים:
• 'אשדוד יג אשדוד ח אשדוד ח אשדוד ט אשדוד י אשקלון אשקלון באר שבע באר שבע 2 בת ים אלי כהן בת ים הרצל בת ים ירושלים בת ים מבצע סיני גני אביב הנהלה חולון חולון 2 חולון אילת 54 חיפה ירושלים ירושלים אגריפס ירושלים פסגת זאב כפר סבא מוצקין מפעל מרלוג נהריה נתניה סניף מטה פתח תקווה ראשון לציון הרצל ראשל"צ ירושלים ראשל"צ מוהליבר ראשל"צ תרמ"ב רחובות רחובות ב רמת גן רמת גן 2
• אני מאשר קבלת תוכן פרסומי והצטרפות למועדון "מועדון קומקס חדש"
• חתימה

•